En la Primera Parte de esta Guía te indicamos los aspectos generales del AUGE, requisitos para atenderse, cómo acceder a esta garantía y cuáles son las 56 enfermedades AUGE.

En esta Segunda Parte de la Guia AUGE, te explicaremos paso a paso cómo cursar un reclamo en el caso de que no hayas recibido la atención adecuada. Esta información es elaborada en base a lo publicado por el Ministerio de Salud.

A. Mecanismos de formulación de reclamos

• Telefónicamente: llamando al Call Center Fonasa al número 600 360 3000.
• Personalmente concurriendo a la red de Sucursales a lo largo de todo el país o a las Oficinas de Orientación, Información y Reclamos del mismo establecimiento de salud donde se atiende (OIRS).
• A través de la página Web de Fonasa, ingresando al ícono “Contáctenos”, dispuesto en la esquina superior derecha de la pantalla.
• Si usted es afiliado a Isapre deberá reclamar ante su seguro y si éste no responde, a la Superintendencia de Salud, en www.superintendenciadesalud.cl. Para cualquier información llame al 600 360 7777. Vea aquí las oficinas regionales de la superintenencia de Salud.
  
• A través del SERNAC o directamente al Consejo de Defensa del estado.
  

B. Antecedentes a informar

Al presentar el reclamo deberá identificarse y entregar los antecedentes referidos a:

• Rut
  
• Nombre completo
• Domicilio actual en donde se le enviará la notificación oficial de la respuesta.
• Teléfono de contacto en caso de requerir mayores antecedentes.
• Establecimiento de salud donde se incumplió la garantía Enfermedad Auge que se está tratando
• Detalle de la situación de incumplimiento
• En caso de referirse a cobros en exceso por atenciones de problemas de salud Auge, deberá presentar copia del comprobante de pago.

C. Comprobante de la presentación del Reclamo

Al presentar el reclamo se le entregará un comprobante que indica:

• Número del reclamo
• Lugar donde se formula el reclamo
• Fecha de formulación del reclamo
• Plazo máximo de respuesta

De tratarse de reclamos telefónicos la información se la entregará el ejecutivo que lo atienda, para que tome nota de los antecedentes referidos.

D. Consultas sobre el estado de un reclamo

Ante cualquier consulta respecto del estado de resolución de un reclamo Auge, podrá contactarse telefónicamente a nuestro Call Center o presencialmente a cualquier sucursal de Fonasa, indicando el Rut o número de reclamo.

E. Respuesta y Plazos

A su domicilio llegará una carta certificada con la notificación de la respuesta del reclamo en un plazo no mayor a los 15 días hábiles, según el siguiente detalle:

• Reclamos de Calidad: en un plazo no superior a los 15 días hábiles.
• Reclamos de Oportunidad:
  • Por garantía incumplida (ya se cumplió el plazo de entrega de las atenciones): 48 horas desde la realización del reclamo.
  • Por garantía no vencida (aún no vence el plazo de la entrega de las atenciones): Se atenderá al plazo máximo de 15 días hábiles.
• Reclamos de Acceso: tendrá un plazo máximo de 48 horas
• Reclamos de Protección Financiera: El plazo máximo de respuesta será de 15 días hábiles.

F. Ante el Incumplimiento de garantía de protección financiera.

La ley estipula tres formas de resolver los conflictos entre el beneficiario y su Isapre o Fonasa por incumplimiento de la garantía de protección financiera:

1. Primero, que la Superintendencia de Salud resuelva los reclamos administrativamente, en forma sumaria.
   
2. Segundo, esta entidad, a través del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales, resolverá las controversias mediante un arbitraje. El fallo del árbitro puede apelarse ante el Superintendente de Salud.
   
3. En tercer lugar, y sin perjuicio de lo anterior, las partes podrán someterse a un procedimiento de mediación con mediadores registrados ante la Superintendencia de Salud.

G. Ante conflictos entre pacientes o familiares con prestadores por daños durante la atención.

Si usted considera que durante la atención con un médico particular, una clínica privada o un centro asistencial privado se le ha provocado un daño, tiene derecho a una mediación gratuita como condición previa a la demanda legal. Cuando el reclamo se efectúe en contra de prestadores privados, institucionales o particulares el procedimiento de mediación se efectuará ante la Superintendencia de Salud. Si su reclamo es contra centros de atención públicos, el procedimiento de mediación se efectuará ante mediadores del Consejo de Defensa del Estado (CDE).

Para la Mediación del Consejo de Defensa del Estado debe presentar su reclamo firmado y, si procede, la Unidad de Mediación designará un Mediador, quien citará al interesado (reclamante), y al representante del establecimiento público de salud donde ocurrieron los hechos, en igualdad de condiciones.

El mediador es un funcionario designado por el Consejo de Defensa del Estado, que actuará como un facilitador que apoyará a las partes a que dialoguen y encuentren por si mismas la mejor opción para solucionar sus conflictos en igualdad de condiciones, para estos efectos podrá citar a una o varias audiencias. Las partes pueden concurrir personalmente o representadas. La mediación es un procedimiento prejudicial, nadie que se considere afectado por un daño en salud por una prestación otorgada por un prestador público o sus funcionarios, puede recurrir a tribunales sin pasar previamente por mediación.

Al término de la mediación, el mediador levantará un Acta. Con la suscripción del acuerdo cesa la intervención del Consejo de Defensa del Estado. Si no hay acuerdo, el mediador otorgará a quien lo solicite un certificado que señala haber cumplido con el trámite de la mediación, que la persona podrá presentar ante un Tribunal en el caso de que decidiere interponer una demanda.

Donde hacer el reclamo: Los reclamos por daños en salud dirigidos en contra de un prestador público deben realizarse a través de las siguientes vías:

• Ingresando al sitio web www.cde.cl , o a través del Icono Mediación en Salud ubicado en el mismo.
• Llamando al número gratuito 800800233
• Unidad de Mediación en Santiago: calle Estado 360 oficina 701. Teléfonos 6334419- 6334482-6334058.

Secretarías de las Procuradurías Fiscales del Consejo de Defensa a nivel nacional (vea aqui las direcciones de su ciudad), ya sea que presenten sus reclamos personalmente, por teléfono, fax u otro medio

• Existencia de un daño producto de un otorgamiento de una prestación asistencial
• Que el daño sea ocasionado por prestadores institucionales públicos que formen parte de las redes de salud.
• Que el causante del daño actúe en cumplimiento de sus funciones.

Fuente:

Fonasa

CDE

Superintendencia de Salud